适应证

• 乳腺癌乳房切除术后有再造意愿者（证据级别：I 类；推荐等级：A级）
• 乳房皮肤组织量不足或预计假体体积较大者（证据级别：II 类；推荐等级：A级）
• 术后需放疗或待病理确定是否放疗者（证据级别：I 类；推荐等级：A级）
• 精神和身体状况好，无严重内科疾病，能耐受手术者（证据级别：I 类；推荐等级：A级）
• 一期乳房再造失败患者（证据级别：I 类；推荐等级：A级）

禁忌证

• 炎性乳腺癌（证据级别：I 类；推荐等级：A级）
• 乳房局部感染或全身炎症（证据级别：I 类；推荐等级：A级）
• 不接受扩张器／假体置入者（证据级别：I 类；推荐等级：A级）

相关高危因素

• 吸烟（证据级别：II 类；推荐等级：A级）
• 肥胖（BMI≥30kg／㎡）（证据级别：I 类；推荐等级：A级）
• 糖尿病（证据级别：II 类；推荐等级：A级）
• 结缔组织疾病（证据级别：I 类；推荐等级：A级）
• 手术区域皮肤放疗未满 6 个月（证据级别：I 类；推荐等级：A级）
• 局部晚期乳腺癌（证据级别：II 类；推荐等级：A级）

术前评估

• 评估健康状况和风险因素（证据级别：II 类；推荐意见：A级）
• 评估双侧乳房，考虑对侧调整计划（证据级别：II 类；推荐意见：A级）
• 了解既往手术史、放疗史等
• 影像学检查明确肿瘤情况
• 评估延期再造患者胸壁皮肤等
• 告知患者预期效果和并发症，签署知情同意书
• 建议完成术前 Breast - Q 问卷

第一期扩张器置入技术操作流程

术前设计、画线

• 标记胸腹正中矢状线等，测量双侧乳房径线（证据级别：I 类；推荐强度：A级）
• 拍摄双侧乳房手术前后标准照片

切口选择

• 开放手术切口：NSM 切口、SSM 切口、延期再造用既往瘢痕切口
• 腔镜手术切口：多经腋窝单孔法入路

置入层次选择

• 全胸肌后再造
• 部分胸肌后再造
• 胸肌前再造

置入囊腔的形成

• 胸肌后囊腔制备
• 胸肌前囊腔制备

组织扩张器的选择

• 以术前乳房体积为参考，选择合适型号

组织扩张器的置入

• 胸肌后再造
• 胸肌前再造

放置引流

• 囊腔内放置引流管并固定

创口缝合

• 分层缝合，充分皮下减张

术后包扎及处理

• 适当加压包扎，按引流量拔管，拆除缝线，穿戴压力胸衣
• 围手术期抗生素使用
• 术后注水扩张

第二期假体置换扩张器技术操作流程

时机选择

• 无须放化疗者，扩张完成 6 周置换
• 化疗后身体正常时置换
• 放疗后 6 个月以上置换
• 延期再造达扩张目标后置换
• 乳头乳晕及健侧乳房手术时机

术前设计与画线

• 标记乳房相关位置
• 健侧乳房对称性整形手术画线

切口选择

• 原乳房表面切口
• 下皱襞切口
• 腋窝切口腔镜辅助

扩张腔隙处理

• 假体囊腔层次选择
• 囊腔大小调整
• 包膜囊壁处理

假体选择

• 乳房硅凝胶假体
  • 多选择乳房硅凝胶假体而非盐水假体
  • 表面组织覆盖薄时用解剖形假体维持自然形态、防“波纹征”
• 三维体表成像技术
  • 提供乳房基底宽度等信息作术前参考
  • 注水扩张体积作体积测量补充
  • 术中试模评估形态及对称性，把握上下径及突度

假体置入

• 选合适假体检查后置入预制囊腔
• 术前换无粉手套，抗生素盐水浸泡并冲洗囊腔

放置引流

• 常规囊腔内放置引流管并固定

切口缝合

• 分层缝合，充分皮下减张

术后处理

• 同第一期扩张器置入术后包扎及处理

常见并发症及处理

• 出血／血肿和血清肿
  • 原因：止血不彻底等
  • 处理：轻者加压包扎等，重者探查手术及抗感染
• 感染
  • 危险因素：放疗等
  • 预防：无菌操作等
  • 治疗：抗感染，必要时取出扩张器／假体
• 切口裂开和扩张器／假体暴露
  • 原因：血运不良等
  • 处理：表层裂开未暴露则减张等，暴露无感染清创修复，否则二期再造
• 皮瓣坏死
  • 原因：皮瓣张力大等
  • 处理：小范围坏死清创换药，大范围转移组织瓣修复
• 扩张器／假体位置异常或移位
  • 原因：置入腔隙不准等
  • 处理：轻度二期调整，严重者调整腔隙或手术修整
• 扩张器不扩张
  • 原因：破损、注水管折叠等
  • 处理：手术更换或切开调整
• 扩张器／假体破裂或渗漏
  • 原因：医源性损伤等
  • 处理：手术取出并置入新物
• “波纹征”／假体轮廓显现
  • 原因：覆盖组织薄
  • 处理：置入胸肌后或脂肪移植等
• 包膜挛缩
  • 原因：放疗等
  • 评价：Baker分级
  • 处理：III - IV级手术，无放疗史包膜切除更换假体，有放疗史自体组织再造
• 乳房假体相关的间变性大细胞淋巴瘤
  • 相关性：粗毛面假体发病高
  • 诊断：超声等检查
  • 治疗：去除假体等

术后随访

• 时间：第1、3、6、12个月及每年随访
• 内容：肿瘤学随访、乳房外形等
• 评价：Breast - Q问卷调查